<<問診票>>子供用(小学生まで)

この問診票は患者さまの歯や身体の状態を、歯科医師が把握するための大切な情報源です。
より良い歯科医療をご提供するため必要な項目です。できるだけ詳しくご記入下さい。

【お知らせ】
〇当院を初めて受診される場合のみご回答をお願いします。これまでに当院を受診されたことが有る方は回答不要です。
◯患者様の基本情報と＊マークのついた質問は回答必須です。
◯WEB問診にご回答いただいても来院予約にはなりません。予約は別途お取りください。
了承しました

【受診予約の日時】

　時間

【基本情報】











※お持ちでない場合は、00000と入力下さい



※お持ちでない場合は、00000と入力下さい



自宅携帯電話



近いからホームページをみて建物をみてご紹介(記入)その他(記入)



特に希望はなし平日（月・火・水・木・金）土曜（午前診療のみ)午前（9:00~13:00)午後(14:30~17:30)その他



連絡してほしい必要ない


希望する希望しない


同じ先生が良い予約優先で先生が変わっても良い

【来院の理由（病状）】（＊）


定期的な検診を受けたい大人の歯が生えてこないフッ素を塗ってほしい歯並びが気になる学校の検診で治療が必要と言われたその他




右左上下前奥わからない


あるない


噛んだとき痛い冷たいもので痛む熱いもので痛む何もしなくても痛い


違和感を感じるくらい中程度ひどく痛む

【ご希望される治療】（＊）


歯科検診むし歯歯周病矯正歯の見た目の改善おやしらず歯の根の治療口内炎など顎の関節インプラント入れ歯痛いところだけ必要なところすべて

【これまでの歯科医院通院歴】（＊）


初めて経験あり（何年前か教えて下さい）



怖がった泣かなかった泣いたが治療ができた泣いて治療ができなかった

【お身体の状態】（＊）



良好普通悪い



はいいいえ



はいいいえ



傷が化膿しやすい尋麻疹が出やすい湿疹が出やすい口内炎になりやすい下痢をしやすい風邪をひきやすい薬を飲むと胃が悪くなる血が止まりにくい喘息がある花粉症ない



はいいいえ




はいいいえ



はいいいえ

【その他の質問】



自分で磨く自分で磨いてから大人が仕上げ磨きをする歯みがきは好きではない仕上げ磨きを嫌がる糸ようじやフロスも自分でする

【生活習慣】(任意)


お菓子をたべるジュースをのむ甘いお菓子は避けているお茶をのむだいたい決まった時間におやつをたべる時間は決めていない回数を決めている回数は決めていない

【治療に対するお考え】（＊）


一度にたくさん治療をし、来院回数を少なくしてほしい来院回数を減らしてほしい「こわがり」なので注意してほしい口の中を全体的にみて、必要な治療を提案してほしい痛いところ・困っているところだけを治療してほしい特に希望はない

こちらは必すご一読のうえ、ご回答をお願いします。（＊）

【当院での治療に関してのお願い】

1. 初診時や毎月初めの受診時には、保険証（お持ちの方は医療証、高齢者受給証など）のご提示をお願い致します。
2. 現在、ほとんどの歯科治療に保険が適応されますが、保険での診療は治療内容や使用する材料に制限があります。患者さまへより良い医療を提供するため、必要に応じて保険適応外の診療（自費診療）をお勧めする場合がございます。その場合には、文書もしくは口頭にてご説明致します。
3. 治療上、患者さまの訴える歯以外の治療が必要になることがございます。
4. 歯の根の治療やむし歯の治療などを行うと、今まで痛くなかった歯でも、一次的に痛みが出ることがございます。
5. 歯の病気は基本的に薬では治りません。適切な診断をし、確実に原因を除去しなければなりません。そのため、治療に時間がかかることがございます。
6. 治療の過程で口腔内の詰め物や被せ物などを外す必要がある場合や、抜歯の必要がある場合には、口腔内から取り外したものは当院にて廃棄処分をさせて頂きます。お持ち帰りをご希望になる場合には、その旨をお申し出頂いております。
7. 当院では、よりよい技術やサービスを提供できるよう、各種勉強会や学会にも積極的に参加しております。院内で取得されました治療データ（レントゲン写真や口腔内写真など）は、研究または教育目的のために学会などで発表させていただくことがございます。もちろん患者さまのプライバシーは厳守致します。
8. 当院では、問診票やマイナ保険証を通じて診療情報取得・活用することにより、質の高い医療の提供につとめています。マイナ保険証の利用にご協力をお願い申し上げます。

【ご予約に関してのお願い】

1. 当院では患者さまにスムーズな診療を行えるよう「予約制」とさせて頂いております。ご予約時間に遅れてしまいますと、診療に費やせる時間が短くなったり、後の患者さまにご迷惑をかけてしまうため、予約時間をお守り頂けますよう、ご協力をお願い致します。
2. やむを得ない理由で予約時間に間に合わない場合にも、必ずお電話にてご連絡をお願い致します。遅れてご来院された場合、当日の予約状況により予約の変更をお願いすることがありますので、予めご了承ください。
3. ご予約をキャンセルする場合には、可能な限り前日の16時までにご連絡いただけますようお願い致します。やむを得ず当日にキャンセルのご希望をされる場合にも、必ずお電話にてご連絡頂けますようお願い致します。
4. 2回以上、ご予約のお時間までにご連絡なくキャンセルをされた場合には、それ以降のご予約をお受けできません。予約のない状態でご来院いただき、お待ち時間をいただき他の患者さまの診療の間に診療をお受けいただくことになりますので、必ずキャンセルの際にはご連絡をお願い致します。

2024年10月4日改訂　医療法人社団GRIT　小嶋デンタルクリニック

【同意事項】


了承する了承しない