<<問診票>>大人用(中学生以上)

この問診票は患者さまの歯や身体の状態を、歯科医師が把握するための大切な情報源です。
より良い歯科医療をご提供するため必要な項目です。できるだけ詳しくご記入下さい。

※患者様の基本情報と＊マークのついた質問は回答必須です。

【お知らせ】
〇当院を初めて受診される場合のみご回答をお願いします。これまでに当院を受診されたことが有る方は回答不要です。
◯患者様の基本情報と＊マークのついた質問は回答必須です。
◯WEB問診にご回答いただいても来院予約にはなりません。予約は別途お取りください。
了承しました

【受診予約の日時】（＊）

　時間

【基本情報】（＊）















※お持ちでない場合は、00000と入力下さい



※お持ちでない場合は、00000と入力下さい


自宅携帯電話



近いからホームページをみて建物をみてご紹介(記入)その他(記入)



特に希望はなし平日（月・火・水・木・金）土曜（午前診療のみ)午前（9:00~13:00)午後(14:30~17:30)その他



連絡してほしい必要ない


希望する希望しない

【来院の理由（病状）】（＊）



（回答例：右上の奥歯が痛む、前歯の変色が気になる、全体的に歯茎が痛い、歯の健康診断、等）



右左上下前奥わからない


あるない


噛んだとき痛い冷たいもので痛む熱いもので痛む何もしなくても痛い


違和感を感じるくらい中程度ひどく痛む

【ご希望される治療】（＊）


歯科検診むし歯歯周病矯正歯の見た目の改善おやしらず歯の根の治療口内炎など顎の関節インプラント入れ歯痛いところだけ必要なところすべて

【これまでの歯科医院通院歴】（＊）


当院他院
　　


はいいいえ
　　
ない気分が悪くなった血が止まりにくかったその他


はいいいえ


はいいいえ

【お身体の状態】（＊）



良好普通悪い



はいいいえ



はいいいえ

糖尿病(HbA1C)高血圧低血圧心臓病脳梗塞または脳溢血腎臓病肝臓病結核白血病悪性腫瘍（がん）骨粗しょう症金属アレルギー肝炎蓄膿症（副鼻腔炎）アトピー性皮膚炎エイズ(AIDS)更年期障害シェーグレン症候群その他



傷が化膿しやすい尋麻疹が出やすい湿疹が出やすい口内炎になりやすい下痢をしやすい風邪をひきやすい薬を飲むと胃が悪くなる血が止まりにくい喘息がある花粉症



はいいいえ


※「糖尿病の薬」「血圧の薬」「ビタミン剤」「ホルモン剤」など具体的な名前をお書きください。



はいいいえ



高い普通低い
最高
最低


はいいいえ

【その他の質問】


女性の方に質問します。

はいいいえ
妊娠している場合は何周目ですか？

授乳中ですか？（任意）
はいいいえ

【生活習慣について教えて下さい。】



はいいいえ



はいいいえ



あるない



【歯みがきについてお聞きします。】







はいいいえ





はいいいえ



【治療に対するお考え】（＊）

①装着するつめもの・かぶせものなどが、出来るだけ長くもつこと（耐久性）

②治療した箇所のむし歯・歯周病が再発する可能性をできるだけ低くすること（再発リスク）

③自然で美しくみえること（審美性）

④違和感なく噛んだり話したりできること（機能性）

⑤金属アレルギーなどになりにくく、出来るだけ身体にとって安全であること（安全性）







前問(a)の①～⑤の項目より、治療にかかる費用が少ないことが最も重要である費用は少ない方がいいが、前問(a) の①～⑤の項目も考慮にいれ、説明を受けた上で治療方法を検討したい費用に関わらず、自分の状態にあった最善の治療を提案して欲しい

月日までに治療を終えたい一度にたくさん治療をし、来院回数を少なくしてほしい来院回数が増えても、一度の治療は少しにしてほしい極端に「こわがり」なので注意してほしい痛いところ・困っているところだけを治療してほしい必要なところはすべて治療してほしい歯を残すために定期的にクリーニングを受けたい

歯を残すために定期的にクリーニングを受けたい理由

◯月◯日までに治療を終えたい理由
※希望日時と理由をお書きください


ホワイトニング白い詰めもの、被せものインプラント矯正

こちらは必すご一読のうえ、ご回答をお願いします。（＊）

【当院での治療に関してのお願い】

1. 初診時や毎月初めの受診時には、保険証（お持ちの方は医療証、高齢者受給証など）のご提示をお願い致します。
2. 現在、ほとんどの歯科治療に保険が適応されますが、保険での診療は治療内容や使用する材料に制限があります。患者さまへより良い医療を提供するため、必要に応じて保険適応外の診療（自費診療）をお勧めする場合がございます。その場合には、文書もしくは口頭にてご説明致します。
3. 治療上、患者さまの訴える歯以外の治療が必要になることがございます。
4. 歯の根の治療やむし歯の治療などを行うと、今まで痛くなかった歯でも、一次的に痛みが出ることがございます。
5. 歯の病気は基本的に薬では治りません。適切な診断をし、確実に原因を除去しなければなりません。そのため、治療に時間がかかることがございます。
6. 治療の過程で口腔内の詰め物や被せ物などを外す必要がある場合や、抜歯の必要がある場合には、口腔内から取り外したものは当院にて廃棄処分をさせて頂きます。お持ち帰りをご希望になる場合には、その旨をお申し出頂いております。
7. 当院では、よりよい技術やサービスを提供できるよう、各種勉強会や学会にも積極的に参加しております。院内で取得されました治療データ（レントゲン写真や口腔内写真など）は、研究または教育目的のために学会などで発表させていただくことがございます。もちろん患者さまのプライバシーは厳守致します。
8. 当院では、問診票やマイナ保険証を通じて診療情報取得・活用することにより、質の高い医療の提供につとめています。マイナ保険証の利用にご協力をお願い申し上げます。

【ご予約に関してのお願い】

1. 当院では患者さまにスムーズな診療を行えるよう「予約制」とさせて頂いております。ご予約時間に遅れてしまいますと、診療に費やせる時間が短くなったり、後の患者さまにご迷惑をかけてしまうため、予約時間をお守り頂けますよう、ご協力をお願い致します。
2. やむを得ない理由で予約時間に間に合わない場合にも、必ずお電話にてご連絡をお願い致します。遅れてご来院された場合、当日の予約状況により予約の変更をお願いすることがありますので、予めご了承ください。
3. ご予約をキャンセルする場合には、可能な限り2 日前までにご連絡いただけますようお願い致します。やむを得ず当日にキャンセルのご希望をされる場合にも、必ずお電話にてご連絡頂けますようお願い致します。
4. キャンセルが続く場合には、他の患者さまの間にお待ちいただきながらの診療となるか、ご予約時に前受金を頂くことがございます。予めご了承ください。

2024年1月4日改訂　医療法人社団GRIT　小嶋デンタルクリニック

【同意事項】


了承する了承しない